Схема паховой грыжи по кукуджанов

Схема паховой грыжи по кукуджанов
Схема паховой грыжи по кукуджанов
Схема паховой грыжи по кукуджанов
Схема паховой грыжи по кукуджанов
Схема паховой грыжи по кукуджанов

Способы укрепления задней стенки пахового канала:

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы:

1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1—2 швов;

2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5—6) полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 20). Таким образом заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Рис. 20. Способ Бассини.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж, однако в нашей стране применение его весьма ограничено — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара — Спасокукоцкого — Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка Nygus предложил модификацию операции Бассини, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия пахового канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрю-шинной клетчатки. Это делают с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а паховую связку, с другой — накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Мы, располагая большим клиническим опытом применения способа Бассини, считаем, что он надежен в тех случаях, когда не разрушена поперечная фасция и сшивание верхней и нижней стенок пахового канала, а также влагалища прямой мышцы с надкостницей лонного бугорка можно произвести без значительного натяжения. В тех случаях, когда имеется высокий (более 4 см) паховый промежуток и сшивание краев мышц с паховой связкой производят с большим натяжением, надежного срастания не происходит. Края мышц, подвергаясь рубцеванию и дегенерации, постепенно отходят от паховой связки.

Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3—4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая швами. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см (рис. 21). Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиалыздго края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 21. Способ Кукуджанова. Укреплена задняя стенка пахового канала. Часть швов наложена для формирования передней стенки.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. В конструктивном отношении она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышает радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

Способ Мак-Вея. Способ Мак-Вея довольно близкий к способу Кукуджанова. В его основе также лежат сужение глубокого пахового кольца и реконструкция задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4—5 см для большей подвижности мышечных слоев и соединенного сухожилия, затем поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к куперовой связке. Автор категорически возражал против использования для этой цели паховой связки. Он считал принципиально важным фиксировать заднюю стенку к месту ее естественного прикрепления, т. е. к куперовой связке. Швы накладывают на всем протяжении от жимбернатовой связки до самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик и дубли-катурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ рекомендуют применять для сложных форм грыж. Технически он труден. Существует опасность повреждения бедренных сосудов, поэтому их следует предварительно обнажить. Автор способа, применив его у 562 больных с разнообразными, в том числе и рецидивными, паховыми грыжами, уменьшил количество рецидивов до 0,6%.

Способ Шолдиса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1—2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лонного бугорка и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают в латеральном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до внутреннего кольца. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью (рис. 22).


Рис. 22. Способ Шолдиса. Первый непрерывный шов в обратном направлении сшивает медиальный край поперечной фасции с пупартовой связкой до лонного бугорка.

Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой (рис. 23). Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем поворачивают к внутреннему кольцу, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступя от предыдущего ряда. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

 

Рис. 23. Способ Шолдиса. Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца и сшивает внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы до лонного бугорка.

В специальном герниотомическом госпитале г. Торонто в течение 20 лет Sholdice и его учениками сделано 50 000 грыжесечений. Рецидивы отмечены в 0,8% наблюдений, причем основная часть рецидивов падает на период начала освоения методики.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджа-нов Н. И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротиче-ский слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не •оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И. Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза (рис. 24).

Рис. 24. Способ Постемского. Наложены швы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала.

Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и соответственно создание нового пахового канала, — способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Все эти операции из-за сложности и травматичности не получили распространения, и сейчас их не применяют. Лишь способ Постемского выдержал испытание временем, его по-прежнему используют при особенно сложных формах паховых грыж. И. Л. Иоффе (1968) считает, что с помощью способа Постемского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснованное укрепление задней стенки пахового канала.

Заканчивая описание аутопластических способов операций при паховых грыжах, следует отметить, что поиск новых способов продолжается. Однако каждая из предложенных операций, видоизменяя какую-либо техническую деталь, не имеет принципиальных отличий от приведенных нами классических способов.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г. 

Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Схема паховой грыжи по кукуджанов Читать новость Схема паховой грыжи по кукуджанов фото. Поделитесь новостью Схема паховой грыжи по кукуджанов с друзьями!

Лучшие статьи:



Вязание двойных жгутов

Картинки поздравления с днем рождения 1 год

Покраска уаз буханка своими руками

Тепло в квартире своими руками

Вам подарки новогодние упаковки